De plus en plus de personnes portent des lunettes ou des lentilles, sachant qu'il s'agit d'un équipement relativement coûteux. Leur remboursement par la sécurité sociale se révélant plutôt faible, il peut être judicieux de souscrire une mutuelle santé optique.
Détermination des frais d'optique
Il faut savoir que le montant du coût de l'équipement optique dépend avant tout des besoins en correction visuelle. Pour la correction d'un trouble visuel unique, on emploie des verres simples ou unifocaux. Ces troubles peuvent être la myopie, l'astigmatisme ou l'hypermétropie. Cliquez sur ce lien pour en savoir plus sur les mutuelles optique.
Les verres complexes ou multifocaux sont, quant à eux, dotés de plusieurs foyers comme les verres progressifs. Ils permettent de traiter divers troubles oculaires en simultané.
L'assurance maladie et la mutuelle prennent aussi an considération le besoin en correction pour déterminer le niveau de remboursement. Celui-ci est proportionnel au degré de correction. La prise en charge sera plus importante à mesure que cette dernière augmente. L'âge du porteur de lunettes entre également en compte dans le remboursement des frais d'optique. Pour les mineurs, la prise en charge est plus élevée que pour celle des adultes.
Obligation d'une ordonnance
Il est nécessaire de bénéficier d'une ordonnance émanant d'un médecin ophtalmologiste pour faire valoir ses droits d'assuré social auprès d'un opticien. L'Assurance Maladie rembourse à hauteur de 5 % sur le prix des équipements optiques. Cela reste modeste par rapport à leur coût qui est compris entre 300 et 500 €. Découvrez ici l'offre de la mutuelle optique April sur le site april.fr.
Le taux de remboursement est de 60 % concernant la monture. Il s'applique à un tarif forfaitaire de 2,84 €, et s'élève donc à 1,85 €. Pour les verres, ce taux se situe aussi à 60 %, mais avec des tarifs qui varient en fonction des degrés de correction. Un tarif forfaitaire de 2,29 € est prévu pour un verre blanc simple foyer, sphère -6,00 à +6,00. La prise en charge s'élève donc à 1,37 € dans ce cas.
Lorsqu'il s'agit d'un verre blanc multifocal ou progressif dont la sphère est comprise entre -8,00 et 8,00, le tarif appliqué est de 10,37 €. Le remboursement, quant à lui, est de 6,22 €.
L'ordonnance doit indiquer la correction de chaque œil. S'il faut intégrer une monture, sa prescription doit aussi y figurer. En ce qui concerne la validité de l'ordonnance quant aux verres, elle est d'un an pour les patients âgés de 16 ans au plus. Pour ceux qui ont entre 16 et 42 ans, elle s'élève à 5 ans, tandis qu'elle est de 3 ans au-dessus de 42 ans.
Les délais de renouvellement des lunettes dépendent de plusieurs facteurs. Le renouvellement peut être demandé tous les 6 mois lorsque les enfants ont moins de 6 ans. Entre 6 et 16 ans, cette demande est annuelle et, pour ceux qui ont plus de 16 ans, elle peut être effectuée tous les 2 ans.
Dans certaines circonstances, il est possible de diminuer, voire de supprimer ces délais. Cela peut être le cas d'une baisse des performances oculaires ou lorsqu'il y a des conditions médicales spécifiques comme un glaucome ou un DMLA. Une combinaison avec une maladie non oculaire peut faire aussi partie de ces situations. Il en va de même pour les soins médicamenteux responsables de troubles oculaires.
Prise en charge des mutuelles
Si les remboursements par l'Assurance Maladie sont peu élevés, ceux dont les complémentaires santé optique s'acquittent peuvent atteindre une moyenne de 70 %. Il faut bien noter que ce taux est soumis à une grande variation selon la géographie et les mutuelles.
Une complémentaire santé se définit comme un contrat dont la souscription peut être réalisée auprès d'un organisme assureur, à savoir une société d'assurance, une institution de prévoyance ou une mutuelle. Les dépenses relatives à la santé sont couvertes partiellement ou en totalité sur la partie non prise en charge par l'Assurance Maladie.
Cette prise en charge connaît toutefois depuis quelques années un encadrement relativement précis. Des planchers et des plafonds de remboursement ont ainsi été mis en oeuvre. Le remboursement de verres complexes se situe entre 200 à 850 €. Celui de verres simples est compris entre 50 € et 470 €.
En définitive, le restant à charge pour l'assuré se chiffre à environ un quart de la dépense totale. Pour les verres unifocaux, il faut compter 124 €, tandis que, pour des verres progressifs, ce montant est de 248 €. Il convient de noter que la mutuelle s'acquitte du remboursement des lunettes à une échéance de deux ans. Cela ne concerne pas les enfants ni l'éventualité d'une modification dans la correction.
La réforme 100 % santé
Classe A
La réforme 100 % santé prévoit depuis janvier 2020 l'accès à deux offres chez les opticiens. Il y a notamment l'offre mutuelle classe A dont le principe consiste à respecter les obligations précises du panier 100 % Santé. Dans ce cas, l'assuré bénéficie d'un remboursement intégral sur les frais d'optique.
Il est possible de choisir entre 17 montures en deux coloris, sachant que le prix se limite à 30 €. Le prix de vente des verres unifocaux et multifocaux est aussi encadré. Pour ce qui est des remboursements par l'Assurance Maladie, les bases profitent d'une revalorisation.
Avec l'offre mutuelle classe B, l'assuré a toute latitude en ce qui concerne le choix de la monture et des verres. Il n'y a aucun réglementation pour le prix de vente des dispositifs d'optique. C'est le niveau de garantie choisi qui détermine la hauteur des remboursements. La prise en charge des montures par la mutuelle n'excèdera pas 100 € dans tous les cas.
Les contrats responsables font partie des contrats entrant dans le cadre du 100 % Santé. Soumis à un cahier des charges strict, ils se caractérisent par une incitation au suivi du parcours de soins coordonnés. Par ailleurs, des garanties planchers et plafonds sont présentes dans ce type de contrat.
Il y a aussi la complémentaire santé solidaire (CSS ou C2S). Grâce à celle-ci, il est possible de se faire rembourser ses lunettes en intégralité. Son attribution est assujettie à des conditions de ressources et de résidence. Découvrez également cet article sur la migraine.